
姓 名: 性 別:□男 □女
出生日期: 年 月 日 身分證字號:
聯絡電話:
教育程度:□不識字 □國小□國中□高(中)職 □專科 □大學□研究所(以上)
填表日期: 年 月 日
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說明:
本量表所列舉的問題是為協助您瞭解您的身心適應狀況,請您仔細回想在最近一星期中(包括今天),這些問題使您感到困擾或苦惱的程度,然後圈選一個您認為最能代表您感覺的答案。本資料僅提供心理衛生人員協助您的參考,資料絕對守密,請安心填寫。
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完全沒有 |
輕微 |
中等程度 |
厲害 |
非常厲害 |
1 |
感覺緊張不安 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
2 |
覺得容易苦惱或動怒 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
3 |
感覺憂鬱、心情低落 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
4 |
覺得比不上別人 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
睡眠困難,譬如難以入睡、易醒或早醒 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
6 |
有自殺的想法(本題獨立計分) |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
1至5題之總分得分:
l 0~5分:身心適應狀況良好。
l 6~9分:屬輕度情緒困擾,建議找家人或朋友談談,及尋求紓壓管道。
l 10~14分:屬中度情緒困擾,建議尋求心理諮商或接受專業諮詢。
l >15分:屬重度情緒困擾,建議尋求專業輔導或精神科治療。
l 第6題 (有無自殺意念) 單項評分:本題為附加題,若前5題總分小於6分,但本題評分為2分以上(中度程度)時,宜考慮轉介至身心科進一步諮詢與治療。