姓 名： 性 別：□男 □女
出生日期： 年 月 日 身分證字號：
聯絡電話：
教育程度：□不識字 □國小□國中□高(中)職 □專科 □大學□研究所(以上)
填表日期： 年 月 日
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說明：
本量表所列舉的問題是為協助您瞭解您的身心適應狀況，請您仔細回想在最近一星期中(包括今天)，這些問題使您感到困擾或苦惱的程度，然後圈選一個您認為最能代表您感覺的答案。本資料僅提供心理衛生人員協助您的參考，資料絕對守密，請安心填寫。
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完全沒有 |
輕微 |
中等程度 |
厲害 |
非常厲害 |
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感覺緊張不安 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
| 2 |
覺得容易苦惱或動怒 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
| 3 |
感覺憂鬱、心情低落 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
| 4 |
覺得比不上別人 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
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睡眠困難，譬如難以入睡、易醒或早醒 |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
| 6 |
有自殺的想法（本題獨立計分） |
0 |
1 |
2 |
3 |
4 |
1至5題之總分得分：
l 0~5分：身心適應狀況良好。
l 6~9分：屬輕度情緒困擾，建議找家人或朋友談談，及尋求紓壓管道。
l 10~14分：屬中度情緒困擾，建議尋求心理諮商或接受專業諮詢。
l >15分：屬重度情緒困擾，建議尋求專業輔導或精神科治療。
l 第6題 (有無自殺意念) 單項評分：本題為附加題，若前5題總分小於6分，但本題評分為2分以上(中度程度)時，宜考慮轉介至身心科進一步諮詢與治療。